Menu
Kategorier

De seneste indlæg

Den medicinske behandling af transkønnede børn og unge mangler videnskabelig evidens

Skrevet af den 18 maj, 2022 under Lgbt | 0 kommentarer

 

Antallet af børn og unge der ser sig selv som transkønnede, og som derfor søger behandling i sundhedssystemet, er eksploderet i løbet af ganske få år. Hvad der engang var et ekstremt sjældent fænomen hos børn, bliver stadigt mere almindeligt.

I Danmark ser vi en stor stigning i antallet af børn og unge der henvises til Sexologisk Klinik med henblik på udredning vedrørende kønsidentitetsforhold. Her er tallet steget fra 16 drenge og 48 piger i 2015 til 56 drenge og 135 piger i 2020, dvs. en stigning på 250 procent for drengenes vedkommende og 181 procent for pigernes vedkommende. Og hermed ligger vi faktisk i den lave ende. I andre lande er udviklingen endnu voldsommere. I Storbritannien er antallet af børn og unge der har opsøgt landets eneste klinik for behandling af transkønnede børn og unge f.eks. steget fra 40 drenge og 32 piger i 2009/10 til 720 drenge og 1891 piger i 2019/20, dvs. med hhv. 1700 procent for drengenes og svimlende 5809 procent for pigernes vedkommende. Og generelt ser det ud til at det især er teenagepiger, der mistrives så meget med deres kropslige køn at de søger hjælp hos behandlingssystemet.

Den hjælp som børn og unge søger i behandlingssystemet, når de kæmper med ”kønsubehag”, er ofte behandling med stophormoner og krydshormoner. Stophormoner er præparater der skal stoppe puberteten mens krydshormoner er østrogen til biologiske drenge og testosteron til biologiske piger. Ifølge et svar på en forespørgsel om aktindsigt fra Region Hovedstadens Center for Sundhed fra den 17.6.2021 er det ikke muligt at få oplyst hvor mange danske børn der har modtaget hhv. aktuelt er i behandling med sådanne præparater pga. ”kønsubehag”. (Svaret er ikke offentliggjort men er i min besiddelse) Det er bekymrende, at det danske sundhedsvæsen enten ikke ved, eller ikke vil oplyse, hvor mange børn og unge der modtager en sådan behandling, for behandlingen af børn og unge med stop- og krydshormoner pga. kønsidentitetsproblematikker bliver mere og mere omstridt.

Således iværksatte det britiske sundhedsvæsen i 2020 en grundig undersøgelse af hvilken evidens der ligger bag den medicinske behandling af børn og unge med hvad de kalder for kønsdysfori, hvor man med et kritisk blik gennemgik nyere forskning i brugen af såvel stophormoner som krydshormoner. Og umiddelbart ser det i henhold til disse rapporter ikke godt ud.

Mht. stophormoner så er det et produkt der er udviklet til at behandle testikelkræft og endometriose hos voksne. Til børn er det godkendt til at behandle for tidlig pubertet (før 8-årsalderen for piger og 10-årsalderen hos drenge). Dette medikament er ikke godkendt til at behandle børn med kønsdysfori, så brugen heraf i denne sammenhæng er ”off label”. Mht. krydshormonerne så er intet østrogenprodukt officielt godkendt til behandling af kønsdysfori. Et enkelt testosteronprodukt (Sustanon) er godkendt til en sådan brug (dog kun til voksne). Dvs. behandlingen af børn og unge med krydshormoner er stort set også ”off label”.

Man har undersøgt i alt 9 studier af brugen af stophormoner og 10 studier af brugen af krydshormoner på børn og unge, og resultatet er nedslående. Studierne har for få deltagere, er ofte udført i en for kort periode og intet studie opererer med kontrolgrupper. Intet studie forholder sig til hvordan det er gået folk efter deres fyldte 22. år. De forskellige studier bruger forskellige målestokke når de vil afgøre om behandlingen har haft en positiv effekt på de behandlede børn og unges mentale helbred, hvad gør det svært at sammenligne dem. Og studierne mangler typisk at redegøre for hvornår en forbedring er af en sådan karakter at den er signifikant og dermed klinisk relevant. Kun et studie har forsøgt at ”modregne” effekter af den terapi og brug af psykofarmaka som den unge fik under behandlingen med krydshormoner. (Og endte dermed med ikke at kunne konstatere nogen signifikant forbedring i de unges mentale helbred som følge af hormonbehandlingen). I nogle studier forsvinder nogle af deltagerne undervejs uden at vi får at vide hvorfor (opgav de den eller fortrød de den måske?) Dertil kommer at rapporteringen af data i mange af studierne er mangelfuld, hvad medfører, at man ikke kan regne deres beregninger af effekt efter. Og studierne er end ikke enige om hvordan man definerer ”kønsdysfori” og dermed det grundproblem som behandlingen skulle afhjælpe.  Det er i øvrigt også interessant, at mange af studierne ikke angiver hvilke præparater de unge blev behandlet med eller hvilken dosis de fik, hvad man vel ellers skulle mene er vigtig hvis man vil samle viden om hvilket præparat og hvilken dosis der virker bedst.

Mht. mulige bivirkninger af behandlingen, så virker det som om at den mest sandsynlige og alvorlige er at behandlingen af børn og unge med stop- og krydshormoner nedsætter knogletætheden hvad i længden kunne føre til knogleskørhed. Brugen af stophormoner kan muligvis også medføre nedsat IQ. Men igen er studierne af for lav kvalitet til man kan sige noget med sikkerhed.

En lignende erkendelse af at der mangler evidens for behandlingens effekter er de svenske sundhedsmyndigheder nået frem til og de har derfor besluttet  at stoppe behandlingen af børn og unge med kønsdysfori med stop- og krydshormoner, om end den tillades i sammenhæng med forsøg. Også de finske sundhedsmyndigheder har besluttet af stramme op mht. udskrivningen af disse medikamenter til børn og unge. De britiske sundhedsmyndigheder forsøger imidlertid indtil videre en anden vej – der nok mest af alt virker som et forsøg på at foretage en linedans over afgrunden.

Den midlertidige såkaldte Interim report – Cass Review (independent-review.uk) fra februar 2022 giver udtryk for at evidensen for både positive og negative effekter af brugen af stop- og krydshormoner til børn og unge med kønsdyfori er af en sådan karakter, at man ikke kan anbefale den, men man vil heller ikke forbyde den (endnu). I stedet anbefales det, at der skal investeres massivt i at udbygge adgangen til terapeutisk hjælp og støtte til samt udredning af børn og unge med kønsdysfori, dette ikke mindst for at nedbringe de urimeligt lange ventetider der har været på at få adgang til behandling.

Det kritiseres, at behandlingssystemet ikke bare mangler evidens for sin behandling, men at der også blandt fagpersonalet hersker stor uenighed mht. hvad kønsdysfori hos børn og unge egentligt er, hvad den skyldes og hvilken behandlingsform der er bedst. Der efterspørges derfor klare kriterier for hvornår et barn/et ungt menneske kan få en sådan diagnose – og hvad man skal tilbyde dem, der ikke får den. Man gør opmærksom på at mange af de børn og unge, der søger hjælp pga. kønsdysfori, har psykiatriske udfordringer så som autisme og ADHD og det derfor er vigtigt, at de får hjælp til at håndtere disse samtidigt med at de udredes for kønsdysfori.

Og sidst, men ikke mindst, så efterspørger man – og vil man derfor selv iværksætte – meget mere og ikke mindst mere seriøs forskning i problemstillingerne, ikke bare mht. brugen af stop- og krydshormoner, men også f.eks. hvorfor så mange især teenagepiger i det hele taget er begyndt, at definere sig selv som transkønnede.

Indtil denne forskning er blevet gennemført, anbefales det at børn, unge og ikke mindst deres forældre rådgives intensivt om hvor lidt evidens der er for behandlingens mulige negative og positive effekter – så der er grundlag for at de kan give et informeret samtykke om hvad de går ind til.

Det store spørgsmål er nu hvor de danske sundhedsmyndigheder står. Er der ressourcer nok til at sikre en grundig udredning af de børn og unge, der søger hjælp, og ikke mindst til at give anden hjælp og støtte end medicinsk behandling? Og er det ikke på tide, at man iværksætter forskningsprojekter, så der kan indsamles viden, som på sigt kan bidrage til at skaffe tilstrækkelig med evidens til at det kan afgøres, om den nuværende behandling er sikker og giver gode resultater?

 

Den medicinske behandling af “transkønnede” børn og unge – en kritisk analyse

Skrevet af den 3 maj, 2022 under Lgbt | 0 kommentarer

 

For en generation siden var transseksualitet (som det dengang hed) et ekstremt sjældent fænomen. Det var hovedsageligt mænd, der ønskede at skifte køn til kvinde – og medicinsk samt kirurgisk kønsskifte blev kun tilbudt voksne mennesker i en moden alder og det efter en langvarig og grundig evaluering.

Omkring 2006 begynder antallet af unge mennesker, der identificerer sig som transkønnede (som det nu hedder) at vokse markant, og fra 2015 stiger antallet drastisk, og det især for pigernes vedkommende. I dag identificerer f.eks. mellem 2 og 9 procent af de amerikanske highschool elever sig som transkønnede. En anden ny udvikling er, at unge begynder at identificere sig som nonbinære, dvs. som noget andet end hhv. mand og kvinde, og det ser ud til at det er denne form for transidentitet der er mest udbredt hos unge i dag.

Det stærkt voksende antal af mennesker, der identificerer sig som transkønnede, afspejles også i en kraftig stigning i antallet af børn og unge der søger hjælp hos sundhedsvæsenet pga. kønsidentitetsproblematikker. F.eks. var der i 2009 51 der tog kontakt til Tavistock klinikken, der i Storbritannien har monopol på behandlingen af børn og unge med kønsidentitetsproblematikker. I 2019-2020 var dette tal steget til 2728, dvs. en 53-dobling på blot 10 år. En lignende udvikling kan man se i hele den vestlige verden, inklusive Danmark.

Denne voldsomme stigning i antallet af børn og unge der søger hjælp, typisk adgang til stop- og krydshormoner, har presset behandlersystemet enormt. Et udslag af dette pres har været en tendens til at vinke dem hurtigt gennem systemet. Dette er blevet forstærket af en forestilling om at det er vigtigt at bekræfte barnet/den unge i at denne virkeligt er transkønnet i stedet for grundigt at undersøge hvad der ligger bag at denne mistrives med sit medfødte kropslige køn. Det kan også være svært for behandlerne at afvise kravet om medicinsk behandling da de berørte børn og unge ofte er meget insisterende mht. at den eneste måde hvorpå de kan få deres liv til at hænge sammen er at få adgang til stop- og krydshormoner.

Ifølge Stephen B. Levine, E. Abbruzzese & Julia W. Mason, der har skrevet artiklen Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults, der blev publiceret i det anerkendte forskningstidsskrift Journal of Sex & Marital Therapy[1], er det i denne situation vigtigt, at fastholde, at det er af afgørende betydning, at børn og unge med kønsidentitetsproblematikker og deres forældre, får grundig og omfattende information før de kan give informeret samtykke til en behandling der har irreversible konsekvenser. De skal informeres grundigt om at en identitet som det modsatte køn hos børn ofte forsvinder når de bliver voksne; de skal være i klarhed over de alvorlige bivirkninger der kan være forbundet med behandling med stop- og krydshormoner; og de skal vide, at en sådan behandling ikke har nogen dokumenteret effekt på de andre mentale problemer som barnet/den unge måtte have, herunder risikoen for at begå selvmord.

 

Det er vigtigt at være sig bevidst, at langt de fleste børn der er stærkt kønsrolleafvigende og insisterer på at være af det modsatte køn, som voksne vil have lært at acceptere deres kropslige køn hvis man altså ikke er startet på medicinsk behandling af dem. Dette har ikke mindre end 11 forskningsartikler vist. Godt nok er der blevet gjort forsøg på at debunke denne forskning med henvisning til at den skulle være baseret på kønsrolleafvigende børn frem for børn med ægte kønsdysfori. Men denne debunking er blevet debunket[2]. En grundig gennemgang af disse studiers data har bekræftet deres resultater. 67 % af de børn der var blevet diagnosticeret med kønsdysfori i henhold til DSM-4’s kriterier, havde ikke længere kønsdysfori som voksne. Og blandt dem, der havde signifikante tegn på kønsdysfori, men som ikke helt levede op til kriterierne, var det hele 93 % hvis kønsdysfori var gået i sig selv.

En ekstra udfordring udgøres af de unge der først udvikler tegn på kønsdysfori i puberteten. Forskningen har mindre at sige om deres fremtidsperspektiver. Men der er en voksende evidens for at der her kan være tale om at den unge udforsker sin identitet frem for at dennes identitet er mejslet i sten. Dette underbygges muligvis af et voksende antal voksne der detransionerer, altså fortryder eller opgiver deres transidentitet og den behandling de måtte have søgt for den.

I øvrigt skal man være opmærksom på, at stærk identifikation med det modsatte køn i barndommen typisk er forbundet med at man som voksen vil vise sig at være homoseksuel eller biseksuel. Disse børns kønsdysfori vil derfor almindeligvis helt naturligt løse sig ved at de vokser op til at blive biseksuelle, bøsser eller lesbiske.

Det er også meget vigtigt, at de berørte børn og unge samt deres forældre informeres grundigt om at evidensen for behandlingen med stop- og krydshormoner er af meget lav kvalitet. Den mest grundige undersøgelse af evidensen for denne behandling blev iværksat af det britiske sundhedsvæsen og gennemført af National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i 2020[3]. NICE gav udtryk for stor utilfredshed med evidensen både bag behandling med pubertetsblokere og krydshormoner og gav den lavest mulige karakter til de studier der skulle levere evidens for behandlingen med disse. Studierne var små, uden kontrolgrupper og sårbare for bias samt fejlslutninger.

Og bivirkningerne ved behandlingen med stop- og krydshormoner er alvorlige. Går et barn f.eks. direkte fra stop- til krydshormonsbehandling mister det evnen til som voksen at kunne få børn. Behandlingen med stophormoner ser også ud til at kunne medføre knogleskørhed og hjerteproblemer – og vi ved alt for lidt om hvordan den påvirker hjernes udvikling.

Man ser desværre ofte, at der presses på mht. at give børn og unge, der identificer sig som transkønnede, hurtig adgang til stop- og krydshormoner med henvisning til at de ellers vil begå selvmord. Påstanden om at ”transkønnede” børn og unge skulle have en alarmerende høj selvmordsrisiko bygger på data indsamlet fra nettet hvor folk har kunnet selvrapportere om selvmordstanker og selvmordsforsøg. Her bliver selvmordstanker og selvskadende adfærd, der ikke var tænkt som alvorlige selvmordsforsøg, ofte blandet sammen med determinerede selvmordsforsøg samt ikke mindst reelle selvmord.

Ifølge et helt nyt studie[4] af selvmord begået af børn og unge, der havde været i kontakt med den britiske Travistock kønsklinik, havde de en selvmordsrate på 0,03 procent over en 10 års periode, hvad kan omregnes til en årlig selvmordsrate på 13 ud af 100.000. (Der kunne ikke konstateres nogen signifikant forskel på om man havde været på venteliste til behandling eller var i gang med denne.) Selvom der er tale om en selvmordsrate der er markant højere end gennemsnittet for alle børn og unge, så er der dog langt fra den epidemi af selvmord blandt transkønnede børn og unge som der tales så meget om blandt aktivister og i medierne. Deres selvmordsrate ligger nogenlunde på samme niveau som unge biseksuelle, bøsser og lesbiskes, og er kun let forhøjet i forhold til den man finder hos unge med f.eks. en autismediagnose som en del unge ”transkønnede” også har. Det er vigtigt at være opmærksom på, at hverken hormonbehandling eller kønsskifteoperationer ser ud til at have nogen langsigtet positiv effekt på de unges selvmordsrisiko. Stephen B. Levine, E. Abbruzzese & Julia W. Mason advarer mod at behandlingssystemet giver efter for selvmordstrusler fremført af den unge – i stedet skal denne tilbydes den samme hjælp og støtte som andre selvmordstruede unge tilbydes.

Kun få af dem, der behandler børn og unge med kønsdysfori, og endnu færre af deres forældre, er klare over at hele fundamentet for den nuværende behandling af disse med stop- og krydshormoner bygger på et enkelt hollandsk studie af 55 unge, der først havde fået stophormoner efterfulgt af krydshormoner samt en kønsskifteoperation. Ifølge studiet havde disse patienter 1,5 år efter afsluttet behandling ikke længere kønsdysfori. (Interessant nok fulgte man dog ikke op på hvordan disse unge har klaret sig gennem livet som voksne).

Det interessante er imidlertid, at det hollandske studie ikke kan påvise, at de behandlede unges almindelige mentale helbred, f.eks. omfanget af angst og depression, blev signifikant forbedret. Dette virker mærkeligt men kan bl.a. nok forklares med den måde som de unge var blevet selekteret til behandlingen. Af de 196 unge der oprindeligt blev henvist til behandling udvalgte forskerne 111 som de mente var egnede til at blive behandlet med stophormoner. Ud af dem valgte de så de 70 mest psykisk stabile og modne, der fik lov til at blive behandlet med krydshormoner efterfulgt af kønsskifteoperationer. At studiet endte med 55 unge skyldtes så, at der igen var nogen der blev frasorteret eller faldt fra – ligesom en enkelt døde af komplikationer forårsaget af dennes kønsskifteoperation. Med andre ord, når de unges mentale helbred ikke blev forbedret af behandlingen, så kunne det skyldes, at de havde det rimeligt godt i forvejen. Men det betyder også, at det hollandske studie ikke kan bruges til at bevise, at en sådan behandling forebygger selvmord hos børn og unge, der mistrives så meget at de er selvmordstruede.

Man skal også huske på, at når man i Holland i 1990’erne begyndte hormonbehandling af unge med kønsdysfori så var det oprindeligt ikke, fordi man ville forebygge selvmord og mistrivsel hos transkønnede teenagere. I stedet begyndte man denne behandling fordi man håbede på denne måde at sikre, at de som voksne ville have lettere ved at passere som det modsatte køn og dermed, var håbet, som voksne også ville have et bedre psykisk helbred. Derfor var tanken også, at man skulle finde den undergruppe af børn og unge, der søgte behandling, som kunne forventes også at ville være transkønnede som voksne.

Og det afspejler sig også i det hollandske studie. Alle der modtog behandling havde identificeret sig med det modsatte køn som små børn, der deltog ikke en eneste nonbinær i studiet, og i øvrigt var 97 % af disse unge seksuelt tiltrukket af deres eget køn. De hollandske forskere var sig bevidst, at de fleste børn, der identificerer sig med det modsatte køn, vokser ud af denne modsatkønsidentifikation i forbindelse med puberteten. Derfor var de unge typisk 15 før de fik stophormoner og 17 da de fik krydshormoner, dvs. ældre end det er praksis i dag, herunder i Danmark. Og faktisk har forskerne bag det hollandske studie nu meldt ud[5], at de er bekymret over at det bruges som grundlag til en behandling af børn og unge, der falder udenfor de kriterier de havde udstukket, f.eks. når børn får stophormoner før de starter puberteten, og at de kan modtage behandling selvom de ikke havde en modsatskønsidentifikation før puberteten eller har psykiske diagnoser.

 

Stephen B. Levine, E. Abbruzzese & Julia W. Masons anbefaling er alt i alt, at børn og unge med kønsidentitetsproblematikker, og ikke mindst deres forældre, gives en grundig information om alle de oven anførte problemstillinger. De skal vide, at behandlingen med stop- og krydshormoner meget vel er unødvendig, at den er risikofyldt og at det ikke kan dokumenteres, at den vil forhindre selvmord eller på længere sigt give dem et bedre mentalt helbred. Forskerne siger dog også, at vi endnu ved for lidt om andre mulige behandlingsformers effekt, så som terapi. Især er det vigtigt, at både behandlere og forældre tager sig god tid og ikke lader sig presse til en forhastet start på en behandling, der har irreversible konsekvenser. Vendt og se, er nok i virkeligheden deres grundlæggende råd.

 

 

 

[1] Full article: Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults (tandfonline.com)

[2] The myth of persistence: Response to “A critical commentary on follow-up studies and ‘desistance’ theories about transgender and gender non-conforming children” by Temple Newhook et al. (2018): International Journal of Transgenderism: Vol 19, No 2 (tandfonline.com)

[3] https://segm.org/NICE_gender_medicine_systematic_review_finds_poor_quality_evidence

 

[4] Suicide by Clinic-Referred Transgender Adolescents in the United Kingdom | SpringerLink

[5] Challenges in Timing Puberty Suppression for Gender-Nonconforming Adolescents | Pediatrics | American Academy of Pediatrics (aap.org)