Menu
Kategorier

De seneste indlæg

Den medicinske behandling af “transkønnede” børn og unge – en kritisk analyse

Skrevet af den 3 maj, 2022 under Lgbt | 0 kommentarer

 

For en generation siden var transseksualitet (som det dengang hed) et ekstremt sjældent fænomen. Det var hovedsageligt mænd, der ønskede at skifte køn til kvinde – og medicinsk samt kirurgisk kønsskifte blev kun tilbudt voksne mennesker i en moden alder og det efter en langvarig og grundig evaluering.

Omkring 2006 begynder antallet af unge mennesker, der identificerer sig som transkønnede (som det nu hedder) at vokse markant, og fra 2015 stiger antallet drastisk, og det især for pigernes vedkommende. I dag identificerer f.eks. mellem 2 og 9 procent af de amerikanske highschool elever sig som transkønnede. En anden ny udvikling er, at unge begynder at identificere sig som nonbinære, dvs. som noget andet end hhv. mand og kvinde, og det ser ud til at det er denne form for transidentitet der er mest udbredt hos unge i dag.

Det stærkt voksende antal af mennesker, der identificerer sig som transkønnede, afspejles også i en kraftig stigning i antallet af børn og unge der søger hjælp hos sundhedsvæsenet pga. kønsidentitetsproblematikker. F.eks. var der i 2009 51 der tog kontakt til Tavistock klinikken, der i Storbritannien har monopol på behandlingen af børn og unge med kønsidentitetsproblematikker. I 2019-2020 var dette tal steget til 2728, dvs. en 53-dobling på blot 10 år. En lignende udvikling kan man se i hele den vestlige verden, inklusive Danmark.

Denne voldsomme stigning i antallet af børn og unge der søger hjælp, typisk adgang til stop- og krydshormoner, har presset behandlersystemet enormt. Et udslag af dette pres har været en tendens til at vinke dem hurtigt gennem systemet. Dette er blevet forstærket af en forestilling om at det er vigtigt at bekræfte barnet/den unge i at denne virkeligt er transkønnet i stedet for grundigt at undersøge hvad der ligger bag at denne mistrives med sit medfødte kropslige køn. Det kan også være svært for behandlerne at afvise kravet om medicinsk behandling da de berørte børn og unge ofte er meget insisterende mht. at den eneste måde hvorpå de kan få deres liv til at hænge sammen er at få adgang til stop- og krydshormoner.

Ifølge Stephen B. Levine, E. Abbruzzese & Julia W. Mason, der har skrevet artiklen Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults, der blev publiceret i det anerkendte forskningstidsskrift Journal of Sex & Marital Therapy[1], er det i denne situation vigtigt, at fastholde, at det er af afgørende betydning, at børn og unge med kønsidentitetsproblematikker og deres forældre, får grundig og omfattende information før de kan give informeret samtykke til en behandling der har irreversible konsekvenser. De skal informeres grundigt om at en identitet som det modsatte køn hos børn ofte forsvinder når de bliver voksne; de skal være i klarhed over de alvorlige bivirkninger der kan være forbundet med behandling med stop- og krydshormoner; og de skal vide, at en sådan behandling ikke har nogen dokumenteret effekt på de andre mentale problemer som barnet/den unge måtte have, herunder risikoen for at begå selvmord.

 

Det er vigtigt at være sig bevidst, at langt de fleste børn der er stærkt kønsrolleafvigende og insisterer på at være af det modsatte køn, som voksne vil have lært at acceptere deres kropslige køn hvis man altså ikke er startet på medicinsk behandling af dem. Dette har ikke mindre end 11 forskningsartikler vist. Godt nok er der blevet gjort forsøg på at debunke denne forskning med henvisning til at den skulle være baseret på kønsrolleafvigende børn frem for børn med ægte kønsdysfori. Men denne debunking er blevet debunket[2]. En grundig gennemgang af disse studiers data har bekræftet deres resultater. 67 % af de børn der var blevet diagnosticeret med kønsdysfori i henhold til DSM-4’s kriterier, havde ikke længere kønsdysfori som voksne. Og blandt dem, der havde signifikante tegn på kønsdysfori, men som ikke helt levede op til kriterierne, var det hele 93 % hvis kønsdysfori var gået i sig selv.

En ekstra udfordring udgøres af de unge der først udvikler tegn på kønsdysfori i puberteten. Forskningen har mindre at sige om deres fremtidsperspektiver. Men der er en voksende evidens for at der her kan være tale om at den unge udforsker sin identitet frem for at dennes identitet er mejslet i sten. Dette underbygges muligvis af et voksende antal voksne der detransionerer, altså fortryder eller opgiver deres transidentitet og den behandling de måtte have søgt for den.

I øvrigt skal man være opmærksom på, at stærk identifikation med det modsatte køn i barndommen typisk er forbundet med at man som voksen vil vise sig at være homoseksuel eller biseksuel. Disse børns kønsdysfori vil derfor almindeligvis helt naturligt løse sig ved at de vokser op til at blive biseksuelle, bøsser eller lesbiske.

Det er også meget vigtigt, at de berørte børn og unge samt deres forældre informeres grundigt om at evidensen for behandlingen med stop- og krydshormoner er af meget lav kvalitet. Den mest grundige undersøgelse af evidensen for denne behandling blev iværksat af det britiske sundhedsvæsen og gennemført af National Institute for Health and Care Excellence (NICE) i 2020[3]. NICE gav udtryk for stor utilfredshed med evidensen både bag behandling med pubertetsblokere og krydshormoner og gav den lavest mulige karakter til de studier der skulle levere evidens for behandlingen med disse. Studierne var små, uden kontrolgrupper og sårbare for bias samt fejlslutninger.

Og bivirkningerne ved behandlingen med stop- og krydshormoner er alvorlige. Går et barn f.eks. direkte fra stop- til krydshormonsbehandling mister det evnen til som voksen at kunne få børn. Behandlingen med stophormoner ser også ud til at kunne medføre knogleskørhed og hjerteproblemer – og vi ved alt for lidt om hvordan den påvirker hjernes udvikling.

Man ser desværre ofte, at der presses på mht. at give børn og unge, der identificer sig som transkønnede, hurtig adgang til stop- og krydshormoner med henvisning til at de ellers vil begå selvmord. Påstanden om at ”transkønnede” børn og unge skulle have en alarmerende høj selvmordsrisiko bygger på data indsamlet fra nettet hvor folk har kunnet selvrapportere om selvmordstanker og selvmordsforsøg. Her bliver selvmordstanker og selvskadende adfærd, der ikke var tænkt som alvorlige selvmordsforsøg, ofte blandet sammen med determinerede selvmordsforsøg samt ikke mindst reelle selvmord.

Ifølge et helt nyt studie[4] af selvmord begået af børn og unge, der havde været i kontakt med den britiske Travistock kønsklinik, havde de en selvmordsrate på 0,03 procent over en 10 års periode, hvad kan omregnes til en årlig selvmordsrate på 13 ud af 100.000. (Der kunne ikke konstateres nogen signifikant forskel på om man havde været på venteliste til behandling eller var i gang med denne.) Selvom der er tale om en selvmordsrate der er markant højere end gennemsnittet for alle børn og unge, så er der dog langt fra den epidemi af selvmord blandt transkønnede børn og unge som der tales så meget om blandt aktivister og i medierne. Deres selvmordsrate ligger nogenlunde på samme niveau som unge biseksuelle, bøsser og lesbiskes, og er kun let forhøjet i forhold til den man finder hos unge med f.eks. en autismediagnose som en del unge ”transkønnede” også har. Det er vigtigt at være opmærksom på, at hverken hormonbehandling eller kønsskifteoperationer ser ud til at have nogen langsigtet positiv effekt på de unges selvmordsrisiko. Stephen B. Levine, E. Abbruzzese & Julia W. Mason advarer mod at behandlingssystemet giver efter for selvmordstrusler fremført af den unge – i stedet skal denne tilbydes den samme hjælp og støtte som andre selvmordstruede unge tilbydes.

Kun få af dem, der behandler børn og unge med kønsdysfori, og endnu færre af deres forældre, er klare over at hele fundamentet for den nuværende behandling af disse med stop- og krydshormoner bygger på et enkelt hollandsk studie af 55 unge, der først havde fået stophormoner efterfulgt af krydshormoner samt en kønsskifteoperation. Ifølge studiet havde disse patienter 1,5 år efter afsluttet behandling ikke længere kønsdysfori. (Interessant nok fulgte man dog ikke op på hvordan disse unge har klaret sig gennem livet som voksne).

Det interessante er imidlertid, at det hollandske studie ikke kan påvise, at de behandlede unges almindelige mentale helbred, f.eks. omfanget af angst og depression, blev signifikant forbedret. Dette virker mærkeligt men kan bl.a. nok forklares med den måde som de unge var blevet selekteret til behandlingen. Af de 196 unge der oprindeligt blev henvist til behandling udvalgte forskerne 111 som de mente var egnede til at blive behandlet med stophormoner. Ud af dem valgte de så de 70 mest psykisk stabile og modne, der fik lov til at blive behandlet med krydshormoner efterfulgt af kønsskifteoperationer. At studiet endte med 55 unge skyldtes så, at der igen var nogen der blev frasorteret eller faldt fra – ligesom en enkelt døde af komplikationer forårsaget af dennes kønsskifteoperation. Med andre ord, når de unges mentale helbred ikke blev forbedret af behandlingen, så kunne det skyldes, at de havde det rimeligt godt i forvejen. Men det betyder også, at det hollandske studie ikke kan bruges til at bevise, at en sådan behandling forebygger selvmord hos børn og unge, der mistrives så meget at de er selvmordstruede.

Man skal også huske på, at når man i Holland i 1990’erne begyndte hormonbehandling af unge med kønsdysfori så var det oprindeligt ikke, fordi man ville forebygge selvmord og mistrivsel hos transkønnede teenagere. I stedet begyndte man denne behandling fordi man håbede på denne måde at sikre, at de som voksne ville have lettere ved at passere som det modsatte køn og dermed, var håbet, som voksne også ville have et bedre psykisk helbred. Derfor var tanken også, at man skulle finde den undergruppe af børn og unge, der søgte behandling, som kunne forventes også at ville være transkønnede som voksne.

Og det afspejler sig også i det hollandske studie. Alle der modtog behandling havde identificeret sig med det modsatte køn som små børn, der deltog ikke en eneste nonbinær i studiet, og i øvrigt var 97 % af disse unge seksuelt tiltrukket af deres eget køn. De hollandske forskere var sig bevidst, at de fleste børn, der identificerer sig med det modsatte køn, vokser ud af denne modsatkønsidentifikation i forbindelse med puberteten. Derfor var de unge typisk 15 før de fik stophormoner og 17 da de fik krydshormoner, dvs. ældre end det er praksis i dag, herunder i Danmark. Og faktisk har forskerne bag det hollandske studie nu meldt ud[5], at de er bekymret over at det bruges som grundlag til en behandling af børn og unge, der falder udenfor de kriterier de havde udstukket, f.eks. når børn får stophormoner før de starter puberteten, og at de kan modtage behandling selvom de ikke havde en modsatskønsidentifikation før puberteten eller har psykiske diagnoser.

 

Stephen B. Levine, E. Abbruzzese & Julia W. Masons anbefaling er alt i alt, at børn og unge med kønsidentitetsproblematikker, og ikke mindst deres forældre, gives en grundig information om alle de oven anførte problemstillinger. De skal vide, at behandlingen med stop- og krydshormoner meget vel er unødvendig, at den er risikofyldt og at det ikke kan dokumenteres, at den vil forhindre selvmord eller på længere sigt give dem et bedre mentalt helbred. Forskerne siger dog også, at vi endnu ved for lidt om andre mulige behandlingsformers effekt, så som terapi. Især er det vigtigt, at både behandlere og forældre tager sig god tid og ikke lader sig presse til en forhastet start på en behandling, der har irreversible konsekvenser. Vendt og se, er nok i virkeligheden deres grundlæggende råd.

 

 

 

[1] Full article: Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults (tandfonline.com)

[2] The myth of persistence: Response to “A critical commentary on follow-up studies and ‘desistance’ theories about transgender and gender non-conforming children” by Temple Newhook et al. (2018): International Journal of Transgenderism: Vol 19, No 2 (tandfonline.com)

[3] https://segm.org/NICE_gender_medicine_systematic_review_finds_poor_quality_evidence

 

[4] Suicide by Clinic-Referred Transgender Adolescents in the United Kingdom | SpringerLink

[5] Challenges in Timing Puberty Suppression for Gender-Nonconforming Adolescents | Pediatrics | American Academy of Pediatrics (aap.org)

Kønsbekræftelse eller ødelæggelse af sunde organer?

Skrevet af den 21 apr, 2022 under Lgbt | 0 kommentarer

 

2017 bliver hyldet som året hvor ”transkønnet” blev fjernet fra listen over psykiske sygdomme i Danmark – hvad ofte fejres som en stor triumf for den danske transaktivisme. Nu er det imidlertid en sandhed med modifikationer, at ”transkønnede blev erklæret raske” i 2017, da ”transkønnet” er et aktivistisk begreb som aldrig har været en officiel diagnose. I stedet blev diagnosen ”transseksualisme”, der gav adgang til at få gratis hormonel og kirurgisk kønsskiftebehandling indenfor det danske sundhedsvæsen, fjernet fra listen over psykiske lidelser. At den først blev fjernet i 2017, handlede ikke nødvendigvis om at Danmark var langsom med at ”anerkende transkønnedes rettigheder” men mere om at det logisk set giver mening, at man skal have en psykisk eller en fysisk lidelse hvis man vil have gratis behandling indenfor Sundhedsvæsenet.

Fra 2017 af har det danske sundhedsvæsen altså skulle håndtere den mærkværdige situation at mennesker, der efter sigende er raske, kræver omfattende og dyr behandling i sundhedsvæsenet fordi de føler et behov for at få deres kønsidentitet bekræftet via brug af krydshormoner og operationer, herunder omfattende kirurgiske indgreb på kønsorganerne. De dilemmaer det udløses belyses sådan set udmærket i en rapport om ”Kønsbekræftende nedre kirurgi for transpersoner i Danmark” der blev udgivet af LGBT+ Danmark i 2021.

Det er nemlig tydeligt, at nok har Sundhedsstyrelsen rettet ind og accepteret det politisk begrundede krav om at det ikke længere skal ses som udtryk for en sygdom at man vil have en kønsskifteoperation, og man har også overtaget et transaktivistisk sprog så som når man taler om ”tildelt køn ved fødslen” – men det betyder bare ikke at det er særligt nemt eller smidigt at få adgang hertil.

Det ser ellers pænt nok ud på papiret. Som LGBT+ Danmark skriver i rapporten: ” Sundhedsloven tager udgangspunkt i, at størstedelen af den danske patientgruppe først kommer i kontakt med sundheds- og sygehusvæsnet, når de udviser somatiske og/eller psykiske symptomer som tegn på potentielle sygdomme eller lidelser, der skal udredes og behandles. Her adskiller transpersoner sig som patientgruppe ved ikke at henvende sig på baggrund af somatisk eller psykiske symptomer men derimod et ønske om kønsbekræftende behandling. I 2017 blev “transkønnethed” fjernet fra listen over psykiske lidelser i Danmark. Sundhedsstyrelsen udgav, efter års arbejde, en ny behandlingsvejledning, der omstrukturerede tilbuddet til transpersoner, således at trans- og kønsdiverse personer i kontakt med sundhedssystemet kategoriseres under en “kontaktårsag” frem for en diagnose med en medfølgende diagnosekode. I det danske sundhedssystem defineres man som rask eller syg på baggrund af, hvorvidt man opfylder betingelserne for en diagnose, og ikke-syg sidestilles med rask. Denne omlægning betyder, at transpersoner dermed ikke ses som psykisk syge, men derimod som raske borgere med behov for og ret til livsvigtig behandling, hvilket kan sidestilles med eksempelvis gravide, der også er i kontakt med sundhedssystemet uden at de kategoriseres som syge. Både transpersoner og gravide betragtes dog fortsat som patienter, så længe de er i kontakt med sundhedssystemet. På denne måde er transpersoner i det danske sundhedssystem raske patienter.”

Sammenligningen med gravide er rimelig dårlig. At være gravid er jo ikke en identitet der kræver bekræftelse men i stedet en objektivt konstaterbar fysisk tilstand. Og selvom graviditet ikke er en sygdom, så er svangerskab og ikke mindst fødsel forbundet med en reel risiko for at der kan opstå komplikationer, der medfører alvorlige skader eller ligefrem død hos moderen (og/eller barnet). Hvilke alvorlige fysiske komplikationer skulle set i forhold hertil kunne ramme f.eks. en transmand der ikke får opfyldt sit ønske om at få en phalloplastik, dvs. en kunstig penis?

I stedet har sundhedsvæsenet udtænkt sig en smart lille kattelem. For at man kan få adgang til ”nedre kirurgi” skal der være konstateret varigt kønsligt ubehag (om end 12 måneder med et sådant øjensynligt er nok for at det kan kaldes for ”varigt”) som disse indgreb så skal kunne afhjælpe.

I et udkast til en visitationsretningslinje som LGBT+ Danmark har fået aktindsigt i står der i henhold til rapporten: ” Visitationsretningslinjen definerer kønsligt ubehag som: Kønsligt ubehag er en subjektiv følelse, der kan opstå hos personer, der oplever uoverensstemmelse mellem kønsidentitet og deres fødselstildelte køn. Kønsligt ubehag kan desuden påvirke patientens funktionsevne og mentale sundhed negativt i varierende grad. Det kan eksempelvis dreje sig om evnen til at indgå i sociale, romantiske og seksuelle relationer. Kønsligt ubehag kan også påvirke muligheden for at færdiggøre uddannelse eller bibeholde en tilknytning til arbejdsmarkedet. Endelig kan kønsligt ubehag medføre psykisk lidelse i form af f.eks. selvmordstanker, depression, angst, spiseforstyrrelser, rusmiddel relateret lidelse, internaliserende forstyrrelser og selvskadende adfærd. I nogle tilfælde fører det kønslige ubehag også til afstandtagen fra egen krop eller neglekt.”

Det er jo reelt set en definition på en (psykisk) sygdom og derfor er LGBT+ Danmark heller ikke tilfreds hermed. Som rapporten bemærker: ”I praksis giver dette anledning til, at patienten skal vurderes som “syg nok” eller “udfordret nok” for at blive tilbudt behandling, til trods for, at sundhedssystemets officielle indstilling er, at transpersoner er raske patienter. Dette paradoks bevirker, at nogle personer føler, de bliver nødt til at lyve for at blive gen- og anerkendt i en behandlingsramme, hvor den negative påvirkning bliver adgangsgivende for behandling. Systemets fokus på de negative konsekvenser af kønsligt ubehag kan fx være særligt udfordrende for de transpersoner, der ikke oplever kønsligt ubehag i retningslinjens forstand, men som kunne have gavn af behandlingen, og som ønsker det af andre årsager, fx øget kropsglæde. Tilgangen til kønsligt ubehag fastholder sygeliggørelsen af transpersoner som befolkningsgruppe og reproducerer stigmatiseringen af dem, stik modsat den angivne intention i både vejledningen og retningslinjen.

Med andre ord, LGBT+ Danmark mener, at transkønnede skal have adgang til irreversible, komplicerede, med bivirkninger behæftede og i øvrigt dyre kirurgiske indgreb blot for at give transkønnede en ”øget kropsglæde”. Mon ikke også der findes biologiske mænd blandt den danske befolkning som ville føle ”øget kropsglæde” hvis de ganske gratis kunne få deres penis forlænget? Og hvad med de kvinder der ville føle øget kropsgælde ved at få forstørret deres bryster eller et Brazilian Butt Lift på skatteborgernes regning? Hvorfor er det ene livsnødvendige indgreb mens det andet bliver affejet som kosmetiske operationer?

Der hvor hunden ligger begravet er, at ikke mindst de kirurger der skal gennemføre denne såkaldte ”nedre kirurgi” har store reservationer overfor den. F.eks. kan man i rapporten læse uddrag fra en mail fra kirurgerne på Rigshospitalets Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling (der er dem der i Danmark foretager sådanne operationer) til Sundhedsstyrelsen fra d. 11. oktober 2020, hvor der står: “Transkønnede personer er pr. definition ikke syge, og de operationer de efterspørger (fjernelse af bryst, penis, vagina, indre kønsorganer, konstruktioner af diverse) udføres på raske organer. De resultater, vi som kirurger kan tilbyde, er alle dårligere end det givne udgangspunkt og resultaterne bliver alle dårligere end hvis de var udstyret med det ønskede kønsorgan fra fødslen. Det gælder både urologisk funktion, sexualfunktion og udseende. Indgrebene på kroppens overflade er i bund og grund kosmetiske. Vi ”helbreder” ingen sygdom (idet patienterne jo er raske) og vi fjerner raske velfungerende organer.” (…) “Vi er stærkt bekymrede for at vi kaster rigtigt mange og efterhånden rigtigt unge personer ud i kirurgi med stor risiko for livslange følgevirkninger. De følgevirkninger har de, trods grundig information, ikke en chance for at forstå alvoren af, og derfor er der behov for at det er de “rigtige” personer der opereres.”

Men kirurgernes advarsler, der er særligt kraftige i forhold til phallopastik, hvor komplikationsraterne er så høje at den ikke længere tilbydes indenfor det danske sundhedsvæsen, fejer LGBT+ Danmark af banen som ”skræmmetaktik”. Det er som om man slet ikke har forstået hvor alvorlige disse indgreb er. I stedet vil man have adgangen til disse indgreb gjort lettere, ikke mindst for de nonbinære, som ikke har let ved at forklare kirurgerne at man kan forbinde et flydende køn med et ønske om permanente kropslige indgreb på ens kønsorganer. 4 ud af 6 af dem der har skrevet LGBT+ Danmarks rapport, bruger interessant nok nonbinære pronominer – og 2 af de 8 forslag til forbedringer som rapporten munder ud i nævner eksplicit nonbinære. Den tid hvor kønsskifteoperationer var tænkt til personer født med en ”forkert krop” i betydningen en mands krop frem for en kvindes krop eller en kvindens krop frem for en mands krop er ikke forbi. Men den er blevet suppleret af en voksende skare af såkaldte nonbinære, altså personer der hævder at være hverken mænd eller kvinder, eller at de er begge dele, eller at de flyder mellem disse to køn, der ønsker at få ændret deres kønsorganer så de afspejler deres kønsidentitet (hvordan det så end skal lade sig gøre).

Men den mere binære/traditionelle tankegang er dermed ikke helt forbi, end ikke hos LGBT+ Danmark, for som de skriver: ”En problematik som flere spørgeskemarespondenter og aktivistgrupper, bl.a. Foreningen for Støtte til Transkønnede Børn (FSTB), Trans Scandinavia og TiD – Transpersoner i Danmark har peget på, er hvordan den nuværende operationsprocedure på vaginoplastik på sigt vil skabe udfordringer for unge transpiger, der i fremtiden ønsker sig nedre kirurgi. Udfordringen består i at både unge og ældre transkønnede kvinder som har været på stop- og derefter krydshormoner siden de var teenagere, eller hvis penis ikke er vokset under puberteten, kun vil kunne opnå begrænset skededybde med nuværende procedure. Dette sker, fordi kirurgerne i Danmark på nuværende tidspunkt kun tilbyder operationer, hvor længden af skaftet afgør dybden på den nye skede. Begrænset skededybde vil for nogle transpersoner opleves som et problem, som på sigt antages at blive hyppigere, da Sexologisk Klinik, siden centeret åbnede for indtag af børn og unge i 2016, har set en stigende årlig tilstrømning af teenagere, der har behov for at komme på stop- og derefter krydshormoner. Derfor efterspørges der også andre operationstyper og -metoder, der tilgodeser disse kvinder.” Her går man altså ud fra at vi i fremtiden vil stå med en række transkvinder, der ønsker sig en neovagina dyb nok til at de kan have ”penis i vagina” sex, men ikke kan få det med den mest almindelige operation da deres penis pga. brug af stophormoner efterfulgt af krydshormoner da de teenagere er for lille hertil. Men selvfølgeligt får det ikke LGBT+ Danmark til at overveje om man ikke burde stoppe med denne behandling af børn og unge selvom den tydeligvis kan stå i vejen for det kønsskifte som den efter sigende skulle facilitere. I stedet kræver man blot andre versioner af disse indgreb uden at nævne at disse er mere komplicerede og forbundet med en større risiko for komplikationer.